Решение совместного заседания Комиссии по вопросам здравоохранения Общественной палаты Российской Федерации и Федерального совета Союза малых городов РФ «Проблемы здравоохранения в малых городах и районах Российской Федерации и пути решения»

от 12 июля 2007 г.

В работе заседания приняли участие члены Комиссии Общественной палаты Российской Федерации по вопросам здравоохранения, руководитель Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации, заместитель начальника Департамента национальных проектов аппарата Кабинета Министров Российской Федерации, представители Комитета Государственной Думы Российской Федерации по охране здоровья и Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, члены Союза малых городов Российской Федерации (90 представителей администраций и органов здравоохранения малых городов и районов), эксперты Комиссии Общественной палаты Российской Федерации по вопросам здравоохранения.

На основании информации, собранной от 79 глав администраций малых городов страны, проанализировано состояние здравоохранения в малых городах России и рассмотрены предложения по его улучшению.

Констатировано, что в малых городах и райцентрах проживает более половины населения страны, но уровень смертности в них выше, чем в среднем по России. Среди главных проблем здравоохранения в малых городах — хронический дефицит финансирования, острая нехватка медицинских кадров и слабая материально-техническая база медучреждений.

Разделение здравоохранения на федеральное, областное и муниципальное значительно ухудшило состояние последнего, создав определенные проблемы со своевременным поступлением финансовых средств, запланированных в бюджете. «Остаточный принцип» финансирования, характерный для всего здравоохранения, еще более выражен на муниципальном уровне. Износ зданий и оборудования достигает 70-100%. Отсутствует финансирование в ЛПУ на приобретение оборудования, дорогостоящих расходных материалов, капитально-ремонтных работ, установления современных вентиляционных систем, систем энергообеспечения и противопожарной безопасности. Не развита социальная и транспортная инфраструктура. По данным Министерства сельского хозяйства РФ, почти в 40 тысяч сел не ходят регулярные автобусы, а ко многим вообще отсутствуют подъездные дороги.

Программа дополнительного лекарственного обеспечения удовлетворяет лишь четвертую часть льготников. Большое количество отсроченных рецептов провоцирует рост обострений хронических заболеваний и госпитализаций. Система обязательного медицинского страхования (ОМС) проблем с финансированием не решает и не способствует улучшению качества медицинской помощи. Скорее, напротив — многочисленные страховые компании оттягивают на свое содержание и без того мизерные средства медицинских учреждений, являясь, по сути, лишними посредниками между ЛПУ и фондом ОМС. Тарифы в системе ОМС резко занижены и не покрывают финансовые затраты на лечение и обследование больного. Несовершенны программы по формированию реестров за пролеченных больных, отсутствует единая информационная система ОМС и доступ к базам застрахованным.

На фоне сложного финансового положения значительно ограничена свобода руководителей медицинских учреждений в оперативном решении проблем. В то же время Федеральный закон от 21.07.2005 г. № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» способствует неэффективному расходованию бюджетных средств. Проводимые тендеры оттягивают часть бюджетных средства, способствуя осуществлению закупок оборудования без учета потребности учреждения порой низкого качества и по завышенным ценам.

Обеспеченность кадрами клинического профиля в малых городах в 1,8 раза меньше, чем в среднем по стране. Средний возраст врачей — старше 53 лет. Практически отсутствует приток молодых специалистов. Повышенная зарплата и возможность получения жилья не привлекают выпускников в малые города.

Большая проблема с узкими специалистами. Дефицит обусловлен не только с их фактическим отсутствием, но и сильно устаревшими штатными нормативами, которые не предусматривают данных специалистов во многих малых городах. В результате отсутствие таких специалистов как уролог, эндокринолог не позволяет в полном объеме проводить в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» диспансеризацию населения.

Медицинские учреждения работают по устаревшим приказам и инструкциям. Отсутствует современная система стимулов, как для медучреждения, так и для конкретного врача, который должен нести ответственность за здоровье прикрепленных к нему пациентов. Без улучшения качества медперсонала все попытки изменить ситуацию в здравоохранении обречены на провал. Вместе с тем, около 60% работников сельского здравоохранения не повышали квалификацию более десяти лет.

Участники заседания констатировали, что Комитетом Государственной Думы по охране здоровья была проведена большая работа по укреплению законодательных основ, улучшающих оказание медицинской помощи на муниципальном уровне, а реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» позволила приступить к исправлению сложившейся в здравоохранении малых городов неблагоприятной ситуации.

1. Улучшилось оснащение медицинских учреждений первичного звена медицинским оборудованием и автотранспортом и повысилось качество диагностического обследования населения.
2. Повысилась зарплата медицинских работников первичного звена и скорой помощи, что позволило увеличить их численность в первичном звене.
3. Дополнительная диспансеризация работников бюджетной сферы способствует своевременному выявлению патологии, в том числе социально значимых болезней.
4. Родовые сертификаты позволили улучшить лекарственное обеспечение медицинских учреждений, в т.ч. дорогостоящего, а также повысить зарплату медицинским работникам родильных домов.
5. Повысилась доступность в оказании высокотехнологичной медицинской помощи, снизился срок ее ожидания, обеспечен своевременный скрининг новорожденных на наследственные заболевания.
6. Обеспечена дополнительная иммунизация населения от гриппа и гепатита В.
7. Введен полицевой учет врачебных кадров первичного звена и численность врачебных участков приведена в соответствие с рекомендуемыми нормативами численности обслуживаемого населения.
8. Снизился коэффициент совместительства.

Однако наряду с положительными, участники совещания констатировали отрицательные стороны реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». С самого начала лечебные учреждения были поставлены в жесткие административные рамки, предполагающие немедленную установку и эксплуатацию медицинского оборудования только в поликлиниках. При этом не учитывалась фактическая потребность учреждения в данном оборудовании, возможность приобретения дорогостоящих расходных материалов, наличие на местах подготовленных специалистов и места для установки оборудования. Средств на это в бюджетах ЛПУ не предусмотрено.

Оборудование не всегда поступало необходимого класса, нередко с большими недоделками или не укомплектованным в полном объеме. При получении имущества из федерального бюджета ЛПУ не освобождаются от налога на имущество, в результате чего вынуждены платить налоги, сумма которых составляет порой квартальное финансирование учреждения.

Доплаты только определенному кругу медицинских работников первичного звена (участковым врачам и медицинским сестрам, медицинским работникам скорой помощи) вызвали разобщение и негативный настрой у других специалистов, что спровоцировало конфликты в коллективах. В результате, чтобы не потерять узких специалистов, руководители вынуждены незаконно регулировать диспропорцию в зарплате в пределах утвержденных ассигнований в местных бюджетах и за счет заработанных средств ОМС. При этом отсутствуют четкие рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития о механизме начисления среднего заработка. Не определены источники финансирования дополнительных расходов медицинским работникам, участвующим в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», связанных с выплатой отпускных, северных надбавок и пр. В целом отмечено несвоевременное поступление нормативно-правовых актов по национальному проекту, а в поступающих документах отсутствуют механизмы реализации предлагаемых мероприятий.

Кроме того, не предусмотрены дополнительные выплаты медицинским работникам участковой службы, замещающих основных работников на время их отсутствия. В результате врачи категорически отказываются от совмещения.

У руководителей медицинских учреждений, включенных в реализацию приоритетного национального проекта «Здоровье», отсутствуют экономические рычаги влиять на качество медицинского процесса, особенно на установленные федеральными органами нормативы дополнительных выплат. Кроме того, заведующие поликлиническими учреждениями стали переходить на должности участковых врачей, что также ухудшает контроль качества.

Большие проблемы имеют место и в связи с дополнительной диспансеризацией работников бюджетной сферы. Во-первых, ее низкие тарифы не возмещают расходы ЛПУ в полном объеме. Во-вторых, для проведения диспансеризации с приемов отвлекаются врачи, что в условиях выраженного кадрового дефицита создает дополнительную очередность к специалистам и снижает доступность в оказании амбулаторно-поликлинической помощи. В-третьих, диспансеризация идет сложно из-за отсутствия необходимых специалистов (эндокринолога, уролога). В-четвертых, количество выявляемой во время диспансеризации патологии не позволяет проводить углубленное обследование из-за нежелания пациентов обращаться в поликлинику из-за огромных очередей и низкой материально-технической базы учреждений. В-пятых, в результате дополнительной диспансеризации увеличилось количество госпитализаций в стационары, в то время, как повышение заработной платы в стационарах не предусмотрено.

Значительно увеличилась «бумажная нагрузка» на медицинских работников учреждений первичного звена в связи с введением большого количества отчетных форм. Сведения о выполнении индикативных показателей приоритетного национального проекта «Здоровье» еженедельно запрашивают 12 (!) структур. Вместе с тем, значительно возросший оборот документов и отчетов не подкреплен компьютеризацией рабочих мест и современным программным обеспечением.

В процессе обсуждения поставленных вопросов участники заседания посчитали необходимым:

1.    Поддержать решения Комиссии Общественной палаты Российской Федерации по вопросам здравоохранения, касающиеся приоритетного национального проекта «Здоровье», кадровой политики, финансирования здравоохранения, муниципального здравоохранения, госгарантий, а также решение пленарного заседания Общественной палаты Российской Федерации «О состоянии здравоохранения в Российской Федерации», в части:

—   срочного усовершенствования законодательной базы здравоохранения;

—   увеличения финансирования здравоохранения как минимум в 2 раза;

—   государственного распределения выпускников медицинских ВУЗов;

—   обеспечения социальной защиты медицинских работников;

—   повышения зарплаты всем работникам здравоохранения;

—   разработки отраслевой системы оплаты труда медицинских работников;

—   обеспечения свободы руководителей медицинских учреждений;

—   подготовки медицинских кадров и обеспечения системы качества;

—   формирования адекватной системы финансирования медучреждений и т.д.

2.   Провести в ноябре 2007г. расширенное заседание Комиссии по вопросу «Проблемы финансирования здравоохранения».

Кроме того, участники заседания посчитали необходимым предложить: Правительству Российской Федерации

1. Продлить срок действия приоритетного национального проекта «Здоровье», распространив его на стационарную службу. В рамках проекта предусмотреть расширение перечня оборудования для сельского здравоохранения, оснащение расходными материалами.

2. Исключить из системы взаиморасчетов между территориальными фондами ОМС и ЛПУ посредников в виде региональных страховых компаний.

3. При проведении реорганизации сельского хозяйства обеспечивать транспортом не только врачей сельских ЛПУ, но и самостоятельно работающих фельдшеров ФАП.

4. Разработать целевую программу «Сохранение и восстановление муниципального и сельского здравоохранения».

5. Внести изменения в нормативную базу в части освобождения государственных лечебных учреждений от налога на имущество, полученного по централизованным поставкам из федерального бюджета.

6. Нормативно предусмотреть в бюджетном финансировании учреждений расходы на регулярный ремонт помещений, оснащение оборудованием, установку современных вентиляционных систем, систем противопожарной безопасности и энергонадзора, компьютеризацию рабочих мест, печатные издания и пр.

Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации

1. Разработать целевую программу по обеспечению дорогостоящими расходными материалами.

2. Пересмотреть подходы к формированию тарифов в системе ОМС.

3. Для ЛПУ малых городов, в которых по штатным нормативам не положено иметь эндокринолога и уролога, исключить данных специалистов из обязательной диспансеризации.

Руководителям здравоохранения городов и ЛПУ

— Обеспечивать проведение дополнительной диспансеризации не в ущерб основной деятельности медицинских работников.

Председатель Комиссии по вопросам здравоохранения ОП РФ
Л.М. Рошаль

Президент Союза малых городов РФ
Е.М.Марков