Своими наблюдениями за организацией системы здравоохранения в Италии делится Светлана Валиуллина, член делегации Союза малых городов РФ

Союзом малых городов РФ организована поездка в Италию с 12 по 19 апреля 2008 г. с целью ознакомления с состоянием здравоохранения Италии.

В поездке приняли участие руководители муниципальных медицинских учреждений малых городов России: главные врачи ЦРБ — Сертолово (Ленинградская область), Нелидово, Зубцов, Вышний Волочек (Тверская область), Великие Луки (Псковская область), Трубчевск (Брянская область), Валдай (Нижегородская область);главные врачи городских больниц -.Заволжье (Нижегородская область),Кыштым (Челябинская область);главный врач Чусовской районной поликлиники (Пермский край) ; заместители глав администрации по социальным вопросам — Зубцовский район Тверской области,. Бор Нижегородской области ,. Троицк Челябинской области и др.

В процессе поездки организованы:

1. Посещение медицинских учреждений:- районной больницы г. Риммени (500 коек), областной больницы г. Ангона (1000 коек), частной клиники г. Риммени (250 коек);
2. Ознакомление с работой скорой помощи;
3. Проведение круглых столов с руководством клиник, на которых докладывалось о системе здравоохранения Италии, системе финансирования, управления, организации медицинской помощи
4. Встречи с медицинскими работниками посещаемых клиник.

Система здравоохранения Италии

Уровень финансирования — 8,9 % от ВВП.
Средняя продолжительность жизни — 80,4 года, у женщин 84 года. Общая смертность — 9,4 на 1000, в структуре смертности — 38% сердечнососудистая патология, 31% — онкология (рак), 9% — травмы.
Удовлетворенность населения здравоохранением — 82%.
Младенческая смертность — 4,4 на 1000 родившихся.
Коек — 3,3 на 1000 жителей (за исключением психиатрических).
Уровень госпитализации — 146 на 1000 населения.
Средняя длительность пребывания в стационаре — 7,7 дня.
Врачей — 3,8 на 1000 населения.
Медсестер — 7,0 — на 1000 населения.
МРТ- 15 аппаратов на 1 млн чел.
КТ — 27,7 аппаратов на 1 млн чел.

99% беременных женщин находятся под контролем семейного доктора, 95% беременных в первом триместре сдают экзамены по правилам поведения во время беременности и родам, уходу за новорожденным.
При рождении ребенка выбирается свой педиатр. Все дети находятся под наблюдением педиатров, проводятся скрининговые осмотры.
После рождения в обязательном порядке проводится скрининг по трем заболеваниям — муковисцидоз, фенилкетанурия и гипотиреоз.

В Италии национальная государственная система здравоохранения. 32 статья Конституции страны гарантирует всем жителям, проживающим в стране, бесплатную и доступную медицинскую помощь. Медицинская помощь максимально приближена к населению.
В стране — 3-х уровневая система здравоохранения: 1-й уровень — национальный (Министерство здравоохранения), 2-й областной и 3-й местный (директораты или отделы здравоохранения в областях и провинциях). Директораты осуществляют регулярный контроль за деятельностью медицинских учреждений.
В каждой области имеется AZL — местные санитарные органы, которые занимаются охраной труда, сан-эпид состоянием учреждений, гигиеной питания.

Здравоохранение Италии финансируется в размере 8,9% от ВВП. Финансирование здравоохранения осуществляется из расчета на душу населения и дифференцируется по областям в зависимости от структуры заболеваемости и возрастного состава населения. Финансирование осуществляет область (провинция), в зависимости от того, где находится медицинское учреждение. Уровень финансирования складывается из налогов (работодателей и работающего населения, государство платит за неработающее население), целевых государственных поступлений в основном на оборудование, а также «тикетов». Тикет — это обязательная оплата всех амбулаторных посещений (максимально 36 евро). От уплаты тикетов освобождаются дети до 14 лет ,включая лица старше 65 лет, больные хроническими заболеваниями (онкология, муковисцидоз, хр. гепатит и пр.), безработные. Средства от тикетов идут в государственную казну и далее распределяются по областям.

Бесплатная медицинская помощь гарантирована всем гражданам, проживающим в Италии, оказывается в государственных муниципальных учреждениях, а также в частных клиниках, которым область доверяет оказание бесплатной помощи. С этими частными клиниками область заключает договор и каждые два года проводит детальную проверку (так называемую аккредитацию) на соответствие. В государственных клиниках также областью проводятся периодические проверки на соответствие, но не так часто как в частных. Государство гарантирует своим жителям оказание бесплатно всех видов медицинской помощи, в т.ч. высокотехнологичной.

Ежегодно в конце года медицинские учреждения планируют медицинскую помощь по диагностически-связанным группам, и в начале года учреждение получает от области запланированное финансирование. В прибрежных территориях, где много туристов, предусматривается дополнительная медицинская помощь и если муниципальное учреждение выполняет сверх запланированную помощь, то область может добавить финансирование. Это правило не распространяется на частные клиники, где оказывается бесплатная медицинская помощь. В них медицинская помощь, оказанная сверх запланированной, может быть не оплачена.

Финансирование медицинской помощи в муниципальных государственных больницах и в частных Клиниках, которые допущены к оказанию бесплатной помощи, осуществляется по единым тарифам. В частных клиниках, оказывающих бесплатную медицинскую помощь, может взиматься плата за сокращение сроков проведения плановых операций, дополнительные сервисные услуги, оказание сверх запланированных объемов медицинской помощи по программе ДМС.

Бесплатная медицинская помощь оказывается в 2-х-4-х местных палатах. Со слов населения, многие покупают дополнительную страховку (ДМС), которая обеспечивает более комфортные условия пребывания в больницах, внеочередное обслуживание, сокращение сроков ожидания плановых операций.

В стационаре гарантировано полное бесплатное лекарственное обеспечение. На амбулаторном этапе бесплатное лекарственное обеспечение гарантировано детям до 14 лет,включая, лиц старше 65 лет, больным хроническими заболеваниями (онкология, муковисцидоз, хр. гепатит и пр.), бедным слоям населения. Бесплатное лекарственное обеспечение как в стационаре, так и на амбулаторном этапе осуществляется по утверждаемым перечням лекарственных препаратов.

Учреждение тратит заработанные средства в соответствии с текущими необходимыми расходами. Область не диктует учреждениям, как расходовать средства. Отсутствуют штатные нормативы медицинских работников (они даже не понимают вопроса, сколько в отделении должно работать персонала) — работает столько медицинских работников, сколько необходимо для качественного оказания медицинской помощи. В клиниках работают врачи, медицинские сестры и братья (мужчин обслуживают медбратья, женщин — медсестры), административный персонал (руководство, бухгалтерия, экономисты, инженера, психологи, диспетчера). Уборку всех помещений, в т.ч. родильных залов, операционных и отделение анестезиологии и реанимации осуществляют наемные клиниговые компании, для охраны — днем нанимается полиция, а ночью — наемные охранные компании.

Стандарты оказания медицинской помощи в стране имеются, но они носят чисто рекомендательный характер и не обязательны для выполнения. Тоже касается и стандартов оснащения медицинских учреждений. Более жесткий регламентированный характер носят профессиональные стандарты. Они предусматривают оценочные критерии (например, время начала тромболизисной терапии при инфаркте миокарда, смертность после проведенной операции в стационаре у конкретного врача и пр.), по которым оценивается уровень квалификации врача.

В стационарах оцениваются такие показатели как количество пролеченных больных, в т.ч. в течение одного дня; средние сроки лечения, заполняемость существующих коек, доля медицинского персонала на 1000 госпитализированных. Летальность в целом по клинике не оценивается, так как считается, что этот показатель не характеризует качество медицинского процесса в конкретном учреждении, поскольку отражает процессы, происходящие с больным до поступления в стационар, или являются следствием имеющегося хронического заболевания. Вместе с тем во всех клиниках имеются группы по оценке качества медицинской помощи, которые осуществляют внутриведомственный контроль качества.

У медсестер и медбратьев — бессрочный национальный контракт.
У врачей — срочный контракт на 1 год, ежегодно продлевается. Если по своей работе врач не устраивает администрацию клиники, с ним контракт не продлевается.
В стране тарифная система оплаты труда медицинских работников с доплатами за дежурства, праздничные дни. Средняя заработная плата по отрасли 2-3 тыс Евро. Только в частных клиниках имеется возможность дополнительного заработка.
Клиники сами страхуют профессиональную ответственность медицинских работников.
В Италии католическая церковь кормит всех нищих 3 раза в день и предоставляет ночлежку.

Система подготовки медицинских работников

Врачи — специальный колледж, 6 лет университета и 5 лет специализации.
Медицинские сестры — колледж, 3 года университета.

В Италии имеет место непрерывное последипломное образование. Ежегодно врачи должны набирать определенное количество пунктов (баллов) обновления знаний, которые они получают на курсах обновления. Чтобы подтвердить свою квалификацию каждый врач ежегодно должен получить определенное количество таких пунктов.

Национальная медицинская ассоциация

В Италии существует национальная медицинская организация, так называемый орден. Членство в этом ордене обязательно для всех медицинских работников Италии. Без этого членства работать в медицинских учреждениях страны невозможно. Орден имеет определенные уровни — национальный — областной, а также имеет место дифференциация по специальностям.

Структура медицинской помощи

Имеются областные, районные и городские государственные больницы, частные клиники, часть из которых оказывает бесплатную медицинскую помощь. Имеются специализированные нейрохирургические, офтальмологические и кардиохирургические клиники. Детских больниц нет. Они в качестве детских клиник находятся в составе районных и областных больниц, кроме того имеются детские отделения в специализированных клиниках. Амбулаторная помощь оказывается семейными врачами, а у детей — педиатрами. Поликлиник нет. В Италии имеется национальная система скорой медицинской помощи.

Национальная система скорой помощи

Скорая медицинская помощь представлена в виде непосредственно скорой помощи, где обязательно работают врачи, а также амбулансов, расположенных на небольшом расстоянии друг от друга (не более 7-10 мин) и представленных средним медицинским персоналом.

Непосредственно скорая медицинская помощь (в т.ч. специализированная) с отделениями скорой помощи находится при районных, городских и областных больницах. Частные клиники, работающие по Программе, оказывают только плановую медицинскую помощь.

На круглосуточный диспетчерский пункт, в котором работают подготовленные фельдшера, поступают вызовы. По стандартизированной схеме-опроснику ведется опрос, в ходе которого определяется категория (код) вызова (красный код — медицинская помощь должна быть оказана немедленно, желтый код — медицинская помощь должна быть оказана как можно скорее, зеленый — в порядке очередности). По этим кодам помощь гарантируется бесплатно. Но существует еще белый код — необоснованный вызов скорой помощи — она производится на платной основе.

В случае тяжелого состояния больного, относящегося к красному коду, на вызов выезжает амбуланс (фельдшер или фельдшерская бригада) и одновременно скорая медицинская помощь. Все машины скорой помощи имеют необходимое оснащение. При необходимости, на тяжелые случаи (например, в дороге) вылетает вертолет.

Больной доставляется в отделение скорой помощи и размещается в отсеках для соответствующих кодов. В отсеке для красного и желтого кодов имеется палата интенсивной терапии. Отделение скорой помощи выполняет роль и приемного покоя. В холле, где ожидают своей очереди пациенты, имеется информация об очередности обслуживания в соответствии с кодексом приоритетного обслуживания пациентов (см. ниже), а также размещаются анкеты для анонимного опроса по удовлетворенности обслуживания в отделении скорой помощи. Если больной нуждается в наблюдении и дообследовании, он госпитализируется на койку отделения скорой помощи. В отделении скорой помощи больной может находиться до 36 часов. Далее он либо выписывается к своему семейному врачу или педиатру, либо госпитализируется в клинику.

Кодекс приоритетного обслуживания пациентов

• Красный код срочности — пациент обслуживается немедленно

Этот код присваивается пациенту, доставленному скорой помощью, чья жизнь находится в непосредственной опасности. Медицинская помощь в данном случае оказывается немедленно (вне очереди). Служба скорой помощи прекращает несрочные процедуры и сосредотачивает свои усилия на пациенте, имеющем красный код срочности.

• Желтый код срочности — пациент обслуживается как можно скорее.

Этот код присваивается пациенту, который нуждается в срочном осмотре с целью предупреждения или устранения нарушений одной из трех жизненно важных систем организма (кровеносной, дыхательной, нервной) или принятию мер по предупреждению опасности для жизни больного. Помощь оказывается в срочном порядке, после оказания помощи пациентам, имеющим красный код срочности.

• Зеленый код срочности — пациент обслуживается в порядке очередности. Данный код присваивается пациентам, чья жизнь не находится в опасности, но они нуждаются в осмотре с целью предупреждения осложнений. Помощь оказывается в порядке очередности, но после оказания помощи пациентам, имеющим красный и желтый код срочности.
• Белый код срочности — пациент обслуживается в порядке очередности.

Районная больница г. Римини (500 коек)

В больнице 30 отделений: отделение скорой помощи, детское отделение, несколько хирургических, аллергологическое, ЛОР, операционное, сосудистое, анестезиологии и реанимации, травматологическое, гинекологическое, родильное, инфекционное, отделение восстановительного лечения и пр.
1500 сотрудников , в т.ч. 300 врачей, 1000 ср.медперсонал , остальные — административный персонал.
Возглавляет больницу генеральный директор, у него два заместителя — санитарный директор и директор по общим вопросам. Имеется группа по контролю качества.
В год лечится 23 тыс больных и порядка 15 тысяч в течение суток в отделении скорой помощи.
Больница имеет необходимое оснащение, в т.ч. при отделении скорой помощи.
Больные госпитализируются в 2-х-4-х местные палаты. Больничные листы не выдаются. Если пациент имеет дополнительную страховку, то ему могут обеспечиваться улучшенные условия пребывания и питания.
Все палаты по типу наших — консоли, телевизор, видео-камеры, туалет и душ. На пост также выводится видеоинформация из всех палат.

Отделение скорой помощи имеет несколько кабинетов для приема больных, отсеки с палатами для разной категории пациентов в зависимости от цвета кодов, где больной может находиться до 36 часов, отсек интенсивной терапии, диагностический блок (лаборатория, рентген, КТ). В отделении днем работают не менее 5 врачей и 7 медсестер, ночью — 2 общих врача, 5 фельдшеров. При необходимости привлекаются специалисты из отделений.

Детское отделение на 26 коек — 18 общих коек, 2 неврологические, 6 онкологических.
В отделении работает 10 педиатров, в т.ч. по два человека в течение дня находятся в отделении скорой помощи, и 27 медицинских сестер.
В год в отделении получают лечение 1000 детей и 500 однодневных детей, которые проходят через отделение скорой помощи. В детском отделении лечатся дети в возрасте до 14 лет включительно.

К детскому отделению примыкает 6-ти коечное детское хирургическое отделение, в котором работают 6 детских хирургов.
Дети в операционную доставляются на специальной детской машинке, за рулем которой, как правило, находится хирург.
В детском отделении 2-х местные палаты. Родители могут прибывать вместе с ребенком вплоть до 14 лет.

Частная клиника г. Римини (120 коек)

Хозяин — профессор Университета и его жена. Он приватизировал клинику 20 лет назад.
Клинику возглавляет генеральный директор, его заместители — санитарный директор и исполнительный директор.
Подбором кадров, определением политики клиники занимается непосредственно генеральный директор, санитарный директор — контролирует медицинский процесс, всеми общими вопросами занимается исполнительный директор. Имеется группа по контролю качества.
Клиника каждые 2 года проходит контроль соответствия. Область осуществляет жесткий контроль за работой клиники.
В клинике 95% — это пациенты, которым оказывается бесплатная медицинская помощь.
В клинике работают 67 врачей, 4 команды хирургов, 2 — окулистов, 1- ЛОР врачей, 2 — сосудистых хирургов.
Больные в основном плановые.
Отделения и палаты подобные как в предыдущей клинике. 2-х-4-х местные палаты, консоли, камеры видео наблюдения, туалет с душем, телевизоры не везде.
В клинике проводятся консультации специалистов. Пациенты регистрируются в регистратуре, оплачивают тикеты и направляются к специалистам. На приемы имеется очередность.
Кабинет невропатолога оснащен УЗИ-аппаратом. Информация со всей рентген-аппаратуры, в т.ч. КТ, сходится на один компьютер.
В травматологическом отделении имеются кабинеты восстановительного лечения , оснащенные необходимым оборудованием для разработки конечностей.

Областная больница г. Анконы (989 коек)

Возглавляет больницу генеральный директор, ему непосредственно подчиняются санитарный директор, административный директор, отдел контроля качества, группа слежения за работой клиники (здания), группа безопасности. Санитарный директор контролирует работу клинических отделений, административный — работу офисов.
Ежегодно в больнице получает лечение 55 300 человек, в т.ч. 16600 однодневных.
46,1% — пациенты хирургического профиля. Заполняемость коек — 84,5%.
Работает 3419 человек, в т.ч. 657 врачей, 2503 медсестер и братьев, 179 — административный персонал.
На 1000 госпитализированных приходится 89,8 персонала. Годовой бюджет больницы — 240 млн Евро. Оснащения на 99 млн Евро.
При больнице — вертолетная площадка со своим вертолетом.
Являясь областной больница занимается только лечением, организационно-методическая работа не проводится.
Больница является базой для обучения студентов университета. В больнице более 30 отделений, в т.ч. детская клиника, родильный дом и отделение недоношенных два реанимационных отделения, операционный блок на 18 столов, аллергологическое , травматологическое, кардиохирургическое,нейрохирургическое,неврологическое.несколько хирургических. отделение скорой помощи и пр.
Посетили хирургическое, реанимационное отделения, отделение скорой помощи, операционный блок.

Отделение скорой помощи
Диспетчерский пункт — несколько фельдшеров одновременно принимают вызова по стандартизированной схеме, определяя код пациента. Рядом находится отделение лучевой диагностики, предназначенное только для отделения скорой помощи, оснащенное 4-х срезовым КТ аппаратом (в ближайшее время будет замена на 16-срезовый) и рентгенаппаратом. В стационаре имеются еще 64-срезовый КТ-томограф и 3-х Тс МРТ томограф.
В регистратуре несколько рядов кресел и телевизор (как у нас)- довольно много людей спокойно сидят в ожидании. На стенах информация на разных языках (в т.ч. русском) — кодекс приоритетного обслуживания пациентов и все прекрасно знают, в какой последовательности кто будет принят.
Вокруг регистратуры — боксы для приема больных. Один бокс разделен занавесками на 6 частей, где больные могут прибывать до 6 часов.
Далее следует несколько отсеков с боксами в зависимости от кодов (красный, желтый, зеленый), где больные могут находиться до 36 часов. Рядом находится и палата интенсивной терапии. В течение дня в отделении скорой помощи работают специалисты из профильных отделений.

Хирургическое отделение
Палаты для 2-х-4-х местного пребывания с телевизором, консолями, туалетом с душем, камерами видео наблюдения. Перевязочные.

Реанимационное отделение (9 коек)
Несколько палат: двух, одноместная и большая 6-ти местная палата. Все белье одноразовое.
Ведется электронная карта интенсивного лечения. На компьютере сразу фиксируются не только жизнеопределяющие параметры, но и объем и дозировки вводимых растворов.
В течение дня работают 2 реаниматолога и 6 медицинских сестер. Аппаратура обновляется не реже одного раза в 10 лет.

Операционный блок на 18 столов
В день проводятся 60 операций. Плановые операции проводятся с 8-30 до 19 часов. В течение дня работает 200 хирургов.
Все операционные имеют систему кондиционирования и обеззараживания воздуха (как у нас).
Каталка с больным, доставляемым из отделений, в операционный блок не въезжает. Больного подвозят к специальному окну с выдвижным подоконником. Шторка окна поднимается. Каталку автоматически поднимают до уровня подоконника. Часть подоконника выдвигается в сторону каталки . Больного легко передвигают на эту подставку. Со стороны оперблока больного ожидает другая каталка, на которую больной перемещается в той же последовательности. Сопровождающим не приходится поднимать больных, все делается автоматически.